1. Czy uważa Pan/Pani, że pije Pan/Pani w normie (mniej lub tyle co inni)?

TAK

NIE

2 pkt za "nie"

2. Czy kiedykolwiek wstał Pan/Pani rano po piciu poprzedniego dnia i nie pamiętał Pan/Pani części poprzedniego dnia?

TAK

NIE

2 pkt za "tak"

3. Czy Pana/Pani małżonka (-ek) rodzice albo ktoś z bliskiej rodziny miał do Pana/Pani żal lub pretensję o picie?

TAK

NIE

1 pkt za "tak"

4. Czy potrafi Pan/Pani przerwać picie po wypiciu jednego lub dwóch kieliszków?

TAK

NIE

2 pkt za "nie"

5. Czy miał Pan/Pani kiedyś poczucie winy z powodu picia?

TAK

NIE

1 pkt za "tak"

6. Czy przyjaciele uważają Pana/Panią za pijącego w normie (mniej lub tyle samo co inni)?

TAK

NIE

2 pkt za "nie"

7. Czy zawsze potrafi Pan/Pani przerwać picie, kiedy tego Pan/Pani chce?

TAK

NIE

2 pkt za "nie"

8. Czy kiedykolwiek był Pan/Pani na zebraniu Anonimowych Alkoholików lub podobnego ruchu?

TAK

NIE

5 pkt za "tak"

9. Czy kiedykolwiek brał Pan/Pani udział w bójce po wypiciu alkoholu?

TAK

NIE

1 pkt za "tak"

10. Czy Pana/Pani picie było kiedykolwiek przyczyną konfliktów między Panem/Panią a małżonkiem rodzicami albo krewnymi?

TAK

NIE

2 pkt za "tak"

11. Czy Pana/Pani małżonek albo inny członek rodziny kiedykolwiek zwracał się o pomoc z powodu Pana/Pani picia?

TAK

NIE

2 pkt za "tak"

12. Czy kiedykolwiek stracił Pan/Pani przyjaciela z powodu picia?

TAK

NIE

2 pkt za "tak"

13. Czy kiedykolwiek miał Pan/Pani kłopoty w pracy lub szkole z powodu picia?

TAK

NIE

2 pkt za "tak"

14. Czy kiedykolwiek stracił Pan/Pani pracę z powodu picia?

TAK

NIE

2 pkt za "tak"

15. Czy kiedykolwiek nie dotrzymał Pan/Pani zobowiązań opuścił dom, lub pracę na 2 dni lub więcej z powodu picia alkoholu?

TAK

NIE

2 pkt za "tak"

16. Czy pije Pan/Pani dość często do południa?

TAK

NIE

1 pkt za "tak"

17. Czy ktoś powiedział Panu/Pani, że ma Pan/Pani chorą wątrobę (np. marskość)?

TAK

NIE

2 pkt za "tak"

18. Czy miał Pan/Pani kiedyś po dłuższym piciu majaczenie alkoholowe (Delirium tremens), albo silne drżenia mięśniowe, albo słyszał Pan/Pani głosy lub widział rzeczy, których naprawdę tam nie było?

TAK

NIE

5pkt za majaczenie alkoholowe, 2 pkt za pozostałe

19. Czy kiedykolwiek zgłaszał się Pan/Pani do kogoś o pomoc z powodu picia?

TAK

NIE

5 pkt za "tak"

20. Czy kiedykolwiek był Pan/Pani w szpitalu z powodu picia?

TAK

NIE

5 pkt za "tak"

21. Czy kiedykolwiek był Pan/Pani pacjentem oddziału psychiatrycznego, a picie było przynajmniej częściową przyczyną, dla której tam się Pan/Pani znalazł?

TAK

NIE

2pkt za "tak"

22. Czy kiedykolwiek zwracał się Pan/Pani do szpitala, poradni lekarza, psychologa lub duchownego z powodu kłopotów emocjonalnych, które przynajmniej częściowo były związane z alkoholem?

TAK

NIE

2 pkt za "tak"

23. Czy kiedykolwiek był Pan/Pani zatrzymany za jazdę po pijanemu?

TAK

NIE

2 pkt za każde zatrzymanie

24. Czy był Pan/Pani zatrzymany lub osadzony w areszcie, choćby   na kilka godzin z powodu zachowań spowodowanych alkoholem?

TAK

NIE

2 pkt za każde zatrzymanie

 

Suma punktów :________

Interpretacja wyników

     Jeśli uzyskał Pan/Pani w skali 5 punktów lub więcej - spełnia Pan/Pani kryteria alkoholizmu.

     Jeśli uzyskał Pan/Pani 4 punkty - prawdopodobnie jest Pan/Pani alkoholikiem.

     Jeśli uzyskał Pan/Pani poniżej trzech punktów- prawdopodobnie nie jest Pan/Pani alkoholikiem.

 

( źródło: Selcer M. L.:Am.J. Psychiatry. 1971, 127, 1653-1658) za (Habrat 1996 s.66)

test offcanvas

test offcanvas

©2015-2020 Gabinet Terapii Uzależnień PRO-Intra

Free Joomla! templates by Engine Templates

Używamy cookies, aby poprawić naszą stronę internetową oraz ułatwić Użytkownikom korzystania z niego. Cookies wykorzystywane do istotnego działania tej strony zostały już ustawione. Aby dowiedziec sie wiecej o plikach cookie, ktorych uzywamy i jak je usunac, zobacz nasza Polityka Prywatnosci.

  Akceptuje ciasteczka z tej strony.
EU Cookie Directive Module Information